华法林作为临床常用口服抗凝药物,在很多心血管疾病的治疗中都能见到它的身影。 但抗凝治疗其实是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,可引发致命性的出血。 所以,有人用「钢丝上的舞蹈」来形容华法林的应用和监测,下面就请听我们一一道来。 作用机制 华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型VK,阻止VK的循环应用,干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段,而达到抗凝的目的。 华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成,限制血栓的扩大和延展,抑制在血栓的基础上形成新的血栓,抑制血栓脱落和栓塞的发生,有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。 适应证 1.人工心脏瓣膜置换术; 2.心房颤动; 3. 能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病; 4. 冠心病(缺血性冠脉事件的初级、预防急性心肌梗死); 5. 特殊情况的抗凝治疗:(1)围手术期抗凝 ,(2)妊娠期间抗凝。 禁忌证 下列情况暂不宜应用华法林治疗: 围手术期或外伤、明显肝肾功能损害、中重度高血压(血压≥ 160/100 mmHg)、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡、妊娠、其他出血性疾病。 华法林剂量和监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。 1. 剂量 治疗期间应严密观察病情,并依据凝血酶原时间INR值调整用量。使国际标准比值(INR)控制在 2.0-3.0 左右。 首次给药后,根据给予的药物剂量,2-7 天出现抗凝作用。 如果要获得快速作用,应该在口服华法林的同时给予肝素至少 48-72 h 。 一般没有必要给予华法林的负荷剂量,理论上,开始治疗即给予 5 mg/d维持量,可在 4 到 5 天后使 INR 大于等于 2.0。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。 如果不是急于抗凝(如慢性房颤)治疗可在院外给予华法林 4-5 mg/d开始,通常 6 天内即可产生满意的抗凝效果。 对于华法林敏感的患者,包括老年人和具有出血危险的患者,开始剂量应该小于 4-5 mg/d。 2. 监测 1. 华法林的安全性和有效性监测应用INR(国际标准化比值)[病人P 值(积)/正常PT均值(积)] ISI,INR需保持在 2.0-3.0 之间。 2. 治疗开始后,INR 需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线,此后,INR 监测的频数可以减低。 3. 在INR达到治疗范围 2 天内,应该每天监测 INR,然后每周监测 2-3 次持续 1-2 周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定,监测次数可减少到 2 周 1 次-4 周 1 次。 4. 如果需要调节剂量时,仍需重新密切监测INR。 5. 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化,合并用药,治疗依从性差或酗酒,华法林剂量效应可呈现意外波动,应根据实际情况决定监测频率。 3. 调整剂量 1. 治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。 2. 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 3. 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日的剂量更为精确。 4. INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的 5%-20%,调整剂量后注意加强监测。 4. INR 异常的处理 1. 当INR超出治疗范围但是小于 5,患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转 INR 时,华法林可以减量,或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。 2. 如果 INR 在 5 到 9 之间,患者没有出血,也没有导致出血的危险因素,可以停用华法林 1-2 天,当 INR 降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。 对于出血危险性较高的患者给予口服维生素 K1(1-2.5 mg)并停用华法林。 3. 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在 24 小时内下降时,可以给予口服维生素K 12-5 mg,如果 INR 在 24 小时后仍然较高,可额外再给 1-2 mg维生素 K1。 4. 如果 INR 大于 9,但是不伴有临床重要部位出血,应该给予口服维生素K1 3-5 mg并期望 INR 在 24-48 小时内下降,密切监测 INR 如果有必要可重复给予口服维生素K1。 5. 如果因为严重的出血或华法林过量(INR> 20)而需要快速逆转抗凝,应该静脉缓慢注射 10 mg维生素K1,并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每 12 小时给一次额外剂量的维生素K1。 6.如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量,凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的,静脉缓慢注射 10 mg维生素K1 作补充治疗,根据 INR 可重复使用。 给予大剂量的维生素K1 后如果要重新应用华法林,应该给予肝素直到维生素K1 的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。 5. 出血的处理 1. 较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。 2. 明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林 1-2 天。 3. 严重出血:如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血,必须停药并立即静注维生素K1,待出血停止后观察,在选择时机重新抗凝。 4. 危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂,以补充凝血因子。
转自血管与腔内血管外科杂志小腿水肿——警惕下肢静脉血栓 2017-07-14 血管与腔内血管外科杂志 下肢静脉血栓症状 (1)下肢肿胀 是下肢静脉血栓的常见现象。肿胀部位根据血栓位置不同而不同。血液向心脏回流受阻,不难理解,就像一个气球,越憋越大,下肢会肿胀的非常厉害。 (2)肢体疼痛 静脉血栓患者的主要就诊原因。如患者有髂腰部或股三角区胀痛,则是髂股静脉血栓形成。小腿静脉血栓形成仅有小腿轻度胀痛。 (3)浅静脉改变 髂股静脉血栓形成则下肢广泛性肿胀,同时伴有广泛性浅静脉怒张或曲张。股青肿时患肢更为严重且广泛。 (4)血栓后遗症 下肢深静脉血栓后遗症期,患者在长久站立或行走后肢体产生沉重、坠胀、易疲劳感,在平卧休息或将患肢抬高后,症状缓解或消失。患肢长期处于瘀血状态,可发生下肢皮肤营养障碍改变,如皮肤弹性差、失去光泽、色素沉着、皮肤瘙痒等,甚至小腿皮肤溃烂经久不愈。 下肢静脉血栓的原因 1. 静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢,手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因,卧床休息下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。 2. 静脉壁的损伤 (1)化学性损伤。静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等,均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。 (2)机械性损伤。静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤,均可产生静脉血栓,形成股骨颈骨折损伤,股总静脉骨盆骨折,常能损伤髂总静脉,或其分支均,可并发髂股静脉血栓形成。 (3)感染性损伤。化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3. 血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强,术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。 下肢静脉血栓预防保健 1. 卧床患者应主动活动足、脚趾及双下肢肌肉关节,多做深呼吸及咳嗽动作,尽早下床行走。长期卧床不能活动的病人需要家属每日帮助患者做肢体肌肉按摩,自下而上从小腿远端开始循序进行,可以加速下肢静脉血流,对预防下肢深静脉血栓形成很有效。 2.病情不允许下床者,可穿弹力袜、使用弹力绷带或使用下肢血液循环泵,减少静脉瘀血和增加回流。 3.术后病人避免在小腿下垫枕,以免影响下肢深静脉回流。 4.适量运动,不要保持固定的坐卧姿势过久。散步、慢跑等有氧运动方式有助于增加肢体血流速度,减轻下肢血液淤滞,从而减少静脉血栓形成。坐长途飞机或其它交通工具长途旅行时,应定时起来活动下肢,不要久坐;解开鞋带或穿拖鞋,可减少对脚踝局部血管的压迫,减轻下肢水肿。 5.饮食护理:应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食,忌食辛甘肥厚之品,以免增长血液浓厚度,加重病情。
华法林是心血管科最常用的抗凝药物之一,用于预防和治疗血栓性疾病,如房颤、肺栓塞、心脏瓣膜置换术后、血管移植术后等等。 而医生在处方华法林时,都会跟患者说,该药抗凝效果佳、很经济,但“安全窗”窄,说白了,如果不恰当的服用华法林,药量过少,药效难以发挥,药量过大,就可能会诱发出血,而这个“量”因人而异,较难把握,所以一定抽血化验,监测凝血功能的INR值,以便在最小剂量、最小副作用的前提下,得到最佳的抗凝效果。比如说房颤的抗凝治疗,就需要控制INR在2-3之间。 但稳定控制INR并非易事,一些药物、饮食等因素,都会引起INR波动。今天,暂跟大家分享和总结一下哪些饮食因素能影响华法林的抗凝效果,影响INR值,讲讲华法林和食物相生相克。 增加华法林抗凝作用(相生) 食物:芒果、大蒜 保健品:鱼油、葡萄柚 中草药:丹参、当归、银杏、黄连、黄柏 减弱华法林作用(相克) 食物:绿叶蔬菜(如菠菜、油菜、韭菜)、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、动物肝脏、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻、大量饮酒 中草药:人参、西洋参、圣约翰草 看到这里,可能有人会问,难道服用华法林后,不能再吃以上食物吗?回答是否定的。这篇文章告诉您,一定要知道这些食物对华法林的效果有所影响,以便于更好的管理自己的健康状况。 总结下来,有三点: 1、如正在服用华法林,尽量少食用影响INR的一些食物; 2、请相对稳定自己的饮食习惯,勿在服药期间,突然大量增加以上食物的摄取; 3、请定期监测INR,门诊随诊。转自血管与腔内血管外科学杂志
华法林在静脉血栓治疗中的注意事项 深静脉血栓是发生并发症及导致意外猝死的重要原因,在发达国家的年发病率高达千分之一,据不完全统计,美国每年因为静脉血栓栓子脱落导致的肺动脉栓塞引起的猝死高达50万人。 华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。口服抗凝药能有效地预防再发静脉血栓,使其危险性下降90%以上。口服抗凝药治疗过程中大出血的年发生率大约3%,年死亡率为0.6%。静脉血栓的年再发率为12%,致死率大约5%-7%。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。 合适的抗凝强度 华法林在不同个体中的剂量-效应关系差异很大。而其抗凝强度直接关系到疗效和副作用,所以对其进行监测是治疗过程的关键。华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性,因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响(PT)来调整剂量。临床使用标准化的PT,即国际标准化比值(INR)来避免检验试剂不同造成的影响。 中等强度的抗凝(INR2.0-3.0)和高强度的抗凝(INR3.0-4.5)同样有效,但前者出血发生率较低。口服抗凝治疗应该≥3个月,而对于原因不明或由于不可逆因素引起者,以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月。 检测华法林的时间周期 ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg,一般5-7天后可使INR达到2.0。应该每天监测INR,直到其连续两天达到和维持在治疗范围,之后每周监测2-3次,持续1-2周。如果INR值持续稳定,则可减少到4周1次。抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化,需根据情况随时监测。 如何调整华法林的剂量 INR出现轻度变化并超越治疗范围时,可以将剂量增减5%-20%。INR发生明显变化时要积极寻找可能的影响因素。 (1)如果INR超出治疗范围但小于5,患者没有重要部位的出血或进行手术的需要,则可减少剂量,或暂停一次,待INR恢复治疗范围再减量应用。 (2)如果INR达到5.0-9.0,患者没有出血或导致出血的危险因素,可停用华法林1-2天,INR恢复到目标值后减量应用。 (3)如病人存在出血的其它危险因素,应在停一次华法林的同时,口服维生素K1(1~2.5mg)。 (4)如果需要急诊手术或拔牙,可口服维生素K1(2~4mg),以期使INR在24-48h内明显下降,密切监测,必要时可重复给予口服维生素K1。 (5)如果INR大于9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素K1 (3~5mg),以期在24~48h内使INR明显降低,必要时可重复。 (6)如果出现了严重的出血或INR超过20,那么应静脉注射维生素K1 (10mg),适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,维生素K1静注可每12h重复一次。出血危及生命的出血或华法林严重过量时,凝血酶原复合物替代治疗是必要的,同时可静脉注射维生素K1作为补充。